Preoperativna (neoadjuvantna) hemoterapija kod karcinoma dojke


Preoperativna neoadjuvantna hemoterapijaSavremeno lečenje karcinoma dojke kod nekih pacijentkinja počinje primenom lekova (citostatika), umesto ranije stalne prakse da lečenje počinje operacijom kojim se odstranjuju tumor i limfni čvorovi pazušne jame koji su zahvaćeni tumorom, a lekovi se daju posle operacije (postoperativna – adjuvantna hemoterapija). Ovakav pristup često nije jasan pacijentkinjama i izaziva strah. Najčešće pitanje pacijentkinja je da li to znači da je njena bolest posebno teška i uznapredovala, pa zbog toga ne može da se operiše neposredno po postavljanju dijagnoze.

Preoperativna - neoadjuvantna - hemoterapija kod karcinoma dojke

Treba naglasiti da u ovom trenutku čak ni stavovi lekara oko primene neoadjuvantne hemoterapije nisu sasvim uskladjeni. Najčešće se dešava da medikalni onkolozi zagovaraju primenu neoadjuvantne hemoterapije, dok su hirurzi skloni da lečenje započnu operacijom. Opšte prihvaćen stav je da je preoperativna hemoterapija poželjna kod pacijentkinja koje imaju veće tumore (4cm u promeru i više) i značajno uvećane limfne čvorove u pazuhu zahvaćene tumorom (veće od 2cm). Medjutim, i ovde postoje izuzeci jer nisu svi karcinomi isti na osnovu svojih bioloških karakteristika, i ne reaguju podjednako na hemoterapiju, zbog čega i neki veliki tumori nisu kandidati za hemoterapiju (vidi poglavlje: Biološke karakteristike karcinoma dojke).

Ovde ćemo navesti dokazane činjenice o neoadjuvantnoj hemoterapiji, koje su zasnovane na do sada publikovanim kliničkim studijama i naučnim radovima u vodećim svetskim časopisima u oblasti onkologije. Radi bolje preglednosti svi ovi podaci su navedeni taksativno. Naša ideja i želja je da i medicinski needukovana populacija (kojoj pripada i ogromna većina pacijentkinja sa karcinomom dojke), shvati suštinu neoadjuvantne hemoterapije i na osnovu toga aktivno učestvuje u sopstvenom lečenju.

Hirurški tim “Aesculap-a” se u svojim odlukama o lečenju karcinoma dojke oslanja na te iste podatke. Članovi tima prof. dr Nebojša Ivanović i dr Nataša Čolaković su autori i koautori publikovanih naučnih radova o neoadjuvantnoj hemoterapiji (vidi objavljene radove u biografijama prof. dr Ivanovića i dr Čolaković).

Naučno dokazane činjenice o neoadjuvantnoj hemoterapiji kod karcinoma dojke:

1. Preživljavanje pacijentkinja je isto bez obzira da li se hemoterapija daje pre ili posle operacije, ili delom pre a delom posle operacije;
2. Jedini dokazani korisni terapijski učinak hemoterapije date pre operacije je smanjivanje velikih tumora u dojci (za koje bi bilo potrebno uklanjanje cele dojke – mastektomija) do veličine kada može da se uradi poštedna operacija.
3. Kada se hemoterapija primeni pre operacije dobiju se korisne informacije o tome da li tumor i u kojoj meri reaguje na hemoterapiju (ima tumora koji nimalo ne reaguju i čak se uvećavaju pod hemoterapijom). Ove informacije ne poboljšavaju preživljavanje ali imaju konkretne terapijske vrednosti samo u smislu da se izbegne bespotrebno davanje punih doza onih citostatika koji nemaju terapijski učinak, a generalno su veoma toksični i slabe organizam.
4. Neki tumori su veoma osetljivi na hemoterapiju, i tokom njene primene potpuno nestanu (tzv. “Kompletan odgovor”). Ovakva pojava je povoljan dogadjaj za pacijentkinju jer ovakve pacijentkinje imaju bolje preživljavanje u odnosu na one kod kojih je tumor još uvek prisutan posle hemoterapije. Medjutim, za hirurga to predstavlja problem u pronalaženju i uklanjanju područja gde se nalazio tumor. Često se zbog toga kod ovakvih pacijentkinja hirurg ipak odlučuje za uklanjanje cele dojke da ne bi propustio da ukloni područje od interesa. Logično je pitanje zašto se uopšte operiše pacijentkinja ako tumora nema. Operacija je neophodna jer jedini dokaz “kompletnog odgovora” predstavlja patohistološki pregled odstranjenog područja dojke gde se tumor nalazio pre hemoterapije. Nekad se desi da tumorska masa nestane i ne može se napipati ni videti mamografijom, ultrazvukom i magnetnom rezonancom, ali zaostanu tumorske ćelije iz kojih kasnije nastaje recidiv, a koje se mogu videti jedino patohistološkim pregledom.

Inače, sam “kompletan odgovor” predstavlja samo informaciju a ne i bolji terapijski učinak, jer bi ove pacijentkinje imale isto preživljavanje i da je hemoterapija data posle operacije, jedino što se u tom slučaju ne bi znalo da pripadaju grupi pacijentkinja sa “kompletnim odgovorom”.

5. Nedavno je u vodećem svetskom onkološkom časopisu “Lancet Oncology” publikovana do sada najveća studija o neoadjuvantnoj hemoterapiji, meta-analiza Early Breast Cancer Cooperative Group, u kojoj je dokazano da su lokalni recidivi (ponovna pojava tumora na mestu gde je bio primarni tumor pre operacije) češći posle neoadjuvantne hemoterapije nego posle adjuvantne hemoterapije.
6. U kliničkoj praksi, pa i u ordinacijama bolnice “Aesculap”, često se javljaju pacijentkinje koje dobijaju neoadjuvantnu terapiju u dužem periodu, a već na osnovu prva dva ciklusa se moglo zaključiti da se tumor ne smanjuje, odnosno ponekad se i uvećava u toku hemoterapije. U ovakvim slučajevima treba ili promeniti citostatik ili pribeći operaciji, a propust da se ovo učini na vreme je posledica neadekvatnog ili nedovoljno čestog praćenja pacijentkinja od strane lekara koji su odgovorni za sprovodjenje hemoterapije. Posledice po zdravlje pacijentkinja su veoma ozbiljne: kašnjenje u primeni leka ili operacije koji bi zaista imali terapijski učinak, i bespotrebno izlaganje pacijentkinje toksičnom leku koji nema terapijski učinak.

Polazeći od navedenih činjenica hirurški tim Specijalne hirurške bolnice “MC Aesculap” je definisao svoje stavove o primeni neoadjuvantne hemoterapije kod karcinoma dojke:

1. Neoadjuvantna hemoterapija se preporučuje pacijentkinjama sa lokalno uznapredovalom bolešću koja je inicijalno inoperabilna ili na granici operabilnosti, ili kod velikih tumora koji zahtevaju mastektomiju a postoji realna mogućnost da se posle hemoterapije tumor smanji i time omogući poštedna operacija.
2. Tokom hemoterapije obavezno je intenzivno praćenje, najčešće dve nedelje posle svakog, ili svakog drugog ciklusa, najčešće ultrazvučnim merenjem veličine tumora i zahvaćenih limfnih čvorova pazuha. Ovim se na vreme stiče uvid u to da tumor ne reaguje na dati citostatik, ili isuviše dobro reaguje pa postoji mogućnost da uskoro potpuno nestane, i na odgovarajući način menja terapijski plan u najboljem interesu pacijentkinje.
3. Operacija se izvodi u optimalnom trenutku kada tumor postane operabilan, ili bude moguća poštedna operacija, ali pre nego što je potpuno nestao. Ostatak hemoterapije se sprovodi posle operacije.
4. Obzirom na povećan rizik od lokalnog recidiva operacije posle neoadjuvantne hemoterapije izvodimo opsežnije, obuhvatajući i tkiva na većoj udaljenosti od tumora nego kod klasičnih operacija, uz detaljnu patohistološku analizu. U slučaju bilo kakve sumnje na veću proširenost tumora nego što se čini na osnovu njegove veličine radi se mastektomija.

Specijalna hirurška bolnica Aesculap, prof. dr Nebojša Ivanović, hirurgija dojke, rekonstruktivna i plastična hirurgija, hirurgija štitne žlezde i onko hirurgija mladeža.

Postovi u slici

  • Karcinom dojke (stadijum bolesti, biološke karakteristike, agresivnost)
  • Aesculap na dva simpozijuma
  • Hirurgija ginekoloških tumora
  • Citostatici, propusti u primeni kod raka dojke
  • Nova metoda lečenja raka dojke
  • Aesculap foto i video album
  • Specijalistički pregledi
  • Nekoliko reči o bolnici

Obrađene oblasti